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    肥胖悖论:心衰的胖子预后更好?

    发表时间:2016-02-23 浏览量:

    肥胖是心衰(HF)的独立风险因子,但在发生心衰的患者中,肥胖反而与较低的死亡率相关,这一现象称为"肥胖悖论"。
        一、肥胖悖论的可信度?
        要搞清楚这个问题,首先我们应该知道,"肥胖悖论"源自于观察性研究,其有效性受三个条件的影响:
        1. 概率,p值设置不当可能会导致假阳性的结果。
    不过肥胖悖论已经过多项独立研究重复验证 ,合计样本数量接近150,000,基本可排除这点影响;
        2. 混杂因素,未检测的结局相关的混杂因素也可能会影响结果的可信度。
        在肥胖悖论的问题中,潜在的混杂因素是肌肉萎缩和恶病质,这两者都是晚期HF的特征。恶病质的患者BMI较低且预后较差,但低BMI并不一定会导致较差的预后。另外,HF本身也会导致体重减轻-- "逆向因果"的极佳例子。剔除低体重患者也无法消除混杂因素对结果有效性的威胁,因为"体重正常"的患者也可能出现代谢异常。Khalid等在本期杂志上发表的研究设计非常精巧,可能为"肥胖悖论不仅仅由晚期HF的恶病质或逆向因果造成"这一观点提供了最好的证据。
        3. 不过Khalid的研究中仍有几点问题值得商榷,也就是影响结果有效性的第三点:偏倚。样本选择、数据确定等过程都有可能产生偏倚。偏倚让系统倾向于产生某个特定结果,而不是产生随机噪音。
    在肥胖悖论这个问题中,偏倚是如何产生的呢?
        首先,肥胖患者更容易诊断出HF,因为他们更容易出现外周水肿、呼吸困难或疲劳,而水肿和呼吸困难有可能与心脏毫无关系,从而导致错误分类偏倚,或者肥胖患者的症状可能出现较早,从而导致领先时间偏倚。这两种偏倚的存在都有可能导致肥胖HF患者生存时间长于苗条HF患者的观察结果。
        不过,在流行病学研究中排除错误分类或领先时间偏倚非常困难,部分因为确诊HF或评价基线HF严重程度的工具有限。在Khalid的这项研究中,HF的诊断基于患者出院时的国际疾病分类(ICD-9),而ICD-9 HF定义在本项研究中的特异性和阳性预测值仅为23%和77%。对肥胖患者HF诊断的特异性越低,观察到生存时间延长的几率越高。
        二、肥胖悖论有何临床意义?
        如果低BMI仅仅是晚期HF的标志之一,那么其临床应用将非常局限。但如果低BMI和预后不良之间存在因果关系,就有可能对临床产生深远影响。有人提出,肥胖的患者可能"代谢保留"较好,更能耐受HF带来的恶病质,另外也有实验性研究指出,脂蛋白升高也有一定保护作用。不过这些研究都还没有足够的证据支持。我们还需要更多更深入的研究,来理解肥胖在HF中的生理学影响。(来源:医脉通)

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