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    哮喘的规范化治疗概述

    发表时间:2015-04-02 浏览量:

    河北医科大学第二医院呼吸一科 关继涛

    过去20年里,全球工业化国家中支气管哮喘(简称哮喘)的患病率和严重度均有所增加。目前大约有3亿人受累,这个数字预计在2025年将会增加到4亿。在美国,哮喘是儿童最常见的慢性疾病之一。哮喘的患病率增加与个体特应敏感性增高以及其他过敏性疾病如鼻炎的发病增多有关。
      对一种疾病的认知情况可直接影响其治疗方式。过去,支气管痉挛被视为哮喘的标志,因此治疗上着重于“解痉平喘”。目前认为哮喘的本质是一种慢性气道炎症性疾病,炎症是哮喘的主要病理变化。发生在中央气道的局部慢性持续性炎症反应导致不可逆的气道重塑和功能障碍。这种炎症可同时存在于鼻、鼻窦和小气道中。临床上,小气道的炎症反应可导致哮喘加重、夜间哮喘以及运动诱发哮喘的显著恶化,而鼻与鼻窦的炎症是过敏性鼻炎的基础。因此针对气道炎症进行联合抗炎与平喘治疗成为哮喘及过敏性鼻炎的指导原则。短期正规的抗炎治疗虽然能够抑制气道炎症,但很难完全清除。需要采取系统性方法,长期、甚至终身的维持治疗,不断评估、监测和调整,才有可能达到哮喘控制。
      多年以来,GINA(全球支气管哮喘防治创议)指南对慢性持续性哮喘推荐采取阶梯治疗,以患者的哮喘控制水平为依据、以哮喘长期管理为目标。在具体治疗过程中,维持治疗与控制症状相结合,在充分吸入激素抗炎治疗的前提下,适当延长长效β2激动剂吸入制剂作为基本治疗,依据患者诱因、发病持续状态、病情严重程度、经济条件调整用药。真正做到正确理解、灵活运用GINA指南的指导意见,谨慎、细致地从每一个病例入手,在指南指导下,制定个体化的长期防治结合方案。
      哮喘的初始治疗是整个哮喘治疗的重要环节,其成败对于下一步的治疗,对于患者树立战胜疾病的信心、建立起对医生的信任以及是否能够坚持长期维持治疗至关重要。这需要尽可能做到在综合医院呼吸专业确诊并制定初始治疗方案,同时进行哮喘健康教育,建立可以随时咨询、定期随诊的医患关系。初诊患者应从GINA指南第二级治疗开始,即低剂量到中剂量的吸入糖皮质激素(ICS)或单用白三烯调节剂。而对于症状明显的患者,则推荐从第三级开始治疗,即低剂量的ICS加LABA(长效β2激动剂)或其他控制药物。在我国,哮喘患者常常因为症状明显才来就诊,大多数患者属于中重度哮喘,初始治疗需要从第三级开始。需要指出的是,大多数专家认为抗白三烯制剂单独使用的疗效不如ICS,宜在ICS的基础上联合使用。茶碱的抗炎、平喘作用均较弱,一般只作为二线药物。这些药物和ICS联合治疗的模式,总体上疗效不如ICS加LABA,因此,建议在有条件时,对大多数哮喘患者的初始治疗,应从ICS/LABA联合治疗开始。
      对于大多数哮喘控制性药物而言,数天之内就可以看到症状的改善,但是要取得充分的疗效,则需要3~4个月的时间。而对于那些病情较重的患者或是长期未接受治疗或治疗不充分的患者,要取得满意的疗效,则需要更长的时间。若哮喘完全控制持续3个月或以上,可采取逐步降级的治疗方案,且降级治疗的目标应为减少治疗药物的同时继续维持哮喘控制。如何选择降级治疗的最佳时机?目前临床上主要依靠哮喘症状和肺功能等指标来确定。降级治疗主要有两种情况:单用ICS和ICS加其他药物联合治疗。在哮喘完全控制的前提下,单用ICS患者可每3个月减量50%,当减量至最低剂量仍可维持哮喘控制时(如布地奈德每日只需200μg),可将每日2次改为每日1次给药。若采用ICS加LABA及其他控制药物的联合治疗方案,则在达到并维持哮喘控制3个月后,首先从ICS开始减量,每3个月减少50%,直至达到最低剂量的ICS,然后才停用其他控制药物如LABA,并继续维持ICS治疗。维持最低剂量ICS治疗1年后,若仍能维持哮喘控制,未再复发,则可考虑停药观察。联合治疗的降级方式还包括直接过渡到单用ICS,或者是将联合治疗每日2次改为每日1次给药。对于部分哮喘患者,后两种降级治疗方法有可能导致哮喘控制不佳。当然,尽可能长时间的使用联合治疗,有助于维持更加稳定的哮喘控制。
      通常认为,哮喘一旦失去控制,应当立即进行升级治疗。若在当前的规律治疗下,患者仍未能达到哮喘控制,则应采取升级治疗。经典的升级治疗就是提高一个治疗级别。但在临床工作中,应该先询问患者出现症状的原因,如有明显的过敏原接触史,天气变化等诱因,去除诱因并给予速效β2受体激动剂治疗进行观察,如果患者在这种处理后病情稳定,就可以不增加控制药物。但若重复使用1~2天后,患者仍然不能恢复到原先水平,则需要增加控制药物。如果患者在规律使用控制药物的情况下,仍然有症状出现,也是表明药物治疗不足,需要尽快升级治疗。经济较困难患者可以选择短程口服低剂量的泼尼松或甲基泼尼松龙,疗程为5~6天,也可获得相似疗效。需要特别指出的是,变应性(过敏性)哮喘与过敏性鼻炎的变应原特异性免疫治疗是一种特异性干预措施。现已证明,在儿童中,早期应用变应原特异性免疫治疗可干扰过敏性疾病的自然进程,预防哮喘和气道高反应性的进展。
    总之,一个良好的哮喘治疗方案应以达到并维持哮喘控制水平为目标,并以最少的药物、最低的成本获得最佳的效果。哮喘的治疗是一个动态的变化中的治疗,首先应考虑的是治疗的稳定性、不变性和持续性。这正是哮喘需要长期防治结合的原因。

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