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    胡大一:2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南解读与启示

    发表时间:2015-02-26 浏览量:

    2013年,欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合发布了《糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南》(简称“欧洲指南”)。“欧洲指南”针对糖尿病、糖尿病前期、心血管风险评估、危险因素控制预防心血管疾病、伴发冠心病、心力衰竭、心律失常、周围动脉疾病时系统管理进行了阐述。重点是糖尿病合并心血管疾病及心血管风险管理。指南注重循证,所有的诊疗推荐均采用ESC相关指南普遍采用的证据分级系统,强调“以患者为中心治疗”,建议采用糖化血红蛋白(HbA1c)结合空腹血糖(FPC)诊断糖尿病并简化心血管风险评估流程,供临床医师制定循证治疗决策时参考。

        一、欧洲指南要点解读

        1.糖尿病诊断简化

        既往糖尿病诊断多采用世界卫生组织(WHO)标准,采用FPG及餐后血糖结合,其切点(FPC>7.0mmol/L或者餐后2h血糖>11.2mmol/L)主要基于糖尿病微血管并发症视网膜病变发生时的血糖水平,而越来越多的证据显示,糖尿病大血管并发症如冠状动脉事件、脑卒中等在按传统标准诊断糖尿病之前已经存在。

        美国糖尿病学会(ADA,1997年、2003年)采用FPG诊断糖尿病,在一定程度上增加了诊断的敏感性,有助于早期识别糖代谢紊乱的患者。HbA1c反映既往6~8周的平均血糖水平,在糖尿病诊断中的价值受到重视。尽管HbA1c的可及性及与FPG诊断糖尿病是否优于餐后2h血糖仍存争议,HbA1c预测糖尿病存在灵敏度不佳等问题,近年来ADA(2010年)及WHO(2011年)仍相继建议采用HbA1c作为糖尿病诊断工具(2013版中国糖尿病指南结合国情及HbA1c检测的具体情况暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断标准)。

        欧洲指南基本采纳了上述标准,建议糖尿病诊断要结合HbA1c和FPG,如果还有疑问,则进行口服糖耐量试验(OGTT)(I,B),可谓“与时俱进”。尤其是对于合计心血管疾病的患者,如果FPC和(或)HbA1c都为非结论性,需要做OGTT来确立糖尿病诊断(I,A)。

        2.糖尿病筛查因人而异

        欧洲指南建议将个体纳入到如下3类人群中,即普通人群、糖尿病危险人群(如肥胖、高血压、糖尿病家族史)及心血管疾病人群。对于前二者,建议采用欧洲通行的FINDRISC糖尿病风险评估模型(指标包括年龄、体质指数、腰围、体力活动、纤维膳食、降压治疗与否、既往血糖异常史,糖尿病家族史)估计未来10年内糖尿病的发生危险。糖尿病高危人群(未来10年糖尿病发生危险>30%及以下)的患者建议采用OCTT或HbA1c联合FPC确定是否存在糖尿病。而对于心血管疾病人群则无需应用FINDRISC评估,建议直接采用HbA1c和(或)FPC诊断糖尿病、必要时行OCTT。

        3.心血管风险评估简化

        欧洲指南不建议使用为普通人建立的危险评分(SCORE)来评估糖尿病患者的心血管风险(Ⅲ,C)。糖尿病被视为冠心病等危症,因而诊断糖尿病即为高危,糖尿病伴危险因素或靶器官损害为心血管极高危(Ⅱa,C);在进行糖尿病患者风险分层时,应评估尿蛋白排泄率(I,B);在特定的糖尿病高风险患者中,可考虑进行无症状性心肌缺血的筛查(Ⅱb,C)。

        4.重视生活方式改变

        鼓励戒烟、经常锻炼、合理膳食。欧洲指南指出,为预防或减轻糖尿病患者体重超重,任何能够减少能量摄入的饮食均给予推荐(I,B)。每日能量摄入中,总脂肪比例<35%,饱和脂肪<10%,单不饱和脂肪酸>100。每日膳食纤维应>40g(I,A)。不推荐采用维生素及微量元素补充来预防糖尿病及心血管疾病(Ⅲ,B)。

        糖尿病患者应每周进行不少于150min的中度以上运动(有氧运动或抗阻训练,两者结合效果更好),以预防及控制糖尿病并预防心血管疾病发生(I,A)。

        5.血糖控制个体化

        综合考虑年龄、病程、合并症等因素确定个体化控制目标。普通患者建议HbA1c降至接近正常(<7%),以减少微血管并发症(I,A)及心血管疾病(Ⅱa,C)。对于年轻、无心血管疾病、新诊断的糖尿病患者,建议HbA1c控制更低(<6.0%~6.5%),但不能以低血糖或其他不良反应为代价。而年长、有心血管疾病、病程长的糖尿病患者,为避免低血糖带来的风险,HbA1c应更加宽松(<7.5%~8.O%)。牺牲生活质量为代价的强化血糖控制并未带来心、眼获益,但低血糖发生率大大增加。对于1型糖尿病,推荐基础餐时胰岛素联合频繁的血糖监测(I,A),2型糖尿病则优先选择二甲双胍(Ⅱa,B)。

        6.血压控制目标上调

        强调糖尿病患者的血压控制的重要性在于减少心血管事件的发生(I,A)。与2013ESC/ESH高血压指南一致,糖尿病患者血压目标上调为<140/85mmlHg(I,A)。合并慢性肾脏疾病(CKD)伴显性蛋白尿时收缩压<130mmHg。对于伴有蛋白尿和(或)存在冠状动脉疾病(CVD)高风险的患者,推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),但二者联用并不增加获益,且可能增加不良反应风险。推荐采用药物联合治疗实现血压控制(I,A),但对代谢存在不利影响的药物,如利尿剂联合β受体阻滞剂,应该避免用于高血压合并代谢疾病患者。

        7.推荐使用他汀类药物

        糖尿病是冠心病的等危症,推荐使用他汀类药物。极高危患者LDL-C目标值<1.8mmol/L(70mg/dl)或较基线降低至少50%(I,A)。高危患者LDL-C目标值为<2.5mmol/L(100mg/ dl)(I,A)。戒烟、增加锻炼、减轻体重、减少快速吸收类碳水化合物的摄入,这些仍是增加HDL-C水平并有积极临床效果的措施。

        8.抗血小板治疗策略有所调整

        既往一些地区(北美)建议对糖尿病患者服用阿司匹林进行冠心病一级预防。但欧洲指南重新评价阿司匹林相关研究后,并未发现其对冠心病事件的预防作用,因而不建议对糖尿病患者使用阿司匹林进行一级预防。对于合并冠心病的高危人群,根据ESC关于稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征指南建议,二级预防可使用抗血小板药物。对于阿司匹林不耐受人群,推荐氯吡格雷作为替代(I,B)。

        9.优化药物治疗优先,血运重建冠状动脉旁路移植术(CABC)优于介入治疗

        既往对于糖尿病合并稳定性冠心病患者血运重建与药物治疗孰优孰劣曾有争议。FREEDOM研究为糖尿病合并复杂冠状动脉病变患者血运重建时CABG、PCI孰优的问题画上了句号:在OMT基础上CABG的远期预后优于PCI,尤其是降低了死亡和心肌梗死发生率。

        结合既往糖尿病血运重建方式比较的研究,对于合并稳定性冠心病且无大面积缺血或无严重冠状动脉病变(非左主干或前降支近端)的患者,欧洲指南推荐先行OMT(包括充分应用β阻滞剂、ACEI或ARB、他汀、抗血小板药物及适宜的血糖控制等)(Ⅱa,B)。

        关于血运重建的策略,对于冠状动脉多支或复杂病变(SYNTAX评分>22)的患者,推荐CABG,有助于改善无主要心血管事件生存(I,A),而非PCI。PCI仅限于非复杂病变(SYNTAX评分≤22)需控制症状时作为CABC的替代(Ⅱb,B)。如果患者选择PCI重建血管,医生应将CABG的长久获益充分告知。

        欧洲指南还指出,若需行PCI,建议使用DES而非裸金属支架,以减少再狭窄导致的靶血管二次血运重建(I,A)。对于ST段抬高的心肌梗死,在推荐的时间限内直接PCI优于溶栓(I,B)。糖尿病合并冠心病行冠状动脉造影或PCI时,若服用二甲双胍,应注意监测肾功能,但常规停用二甲双胍缺乏科学证据支持。若出现肾功能恶化,必要时停用48h,待肌酐水平恢复至基线时再用(I,C)。欧洲指南对细节处理的建议值得借鉴。从上述DM合并冠心病的治疗选择中,总体上应掌握“药物优先于血运重建,CABG优先于PCI”的原则,这一点值得国内同道深思。

        10.合并其他心血管疾病的治疗参照相关指南

        合并收缩性心力衰竭的治疗强调ACEI[不耐受时用ARB]、β阻滞剂联用(I,A),症状仍不能控制(NYHAⅡ~Ⅳ级)、LVEF≤35%的患者推荐加用醛固酮受体拮抗剂(I,A)。在此基础上,尤其是使用耐受剂量的β阻滞剂后症状持续且心率超过70次/min时,可以加用伊伐布雷定(Ⅱb,B)。另外心力衰竭患者尽量避免使用噻唑烷二酮类降糖药物,以免因水钠潴留加重心力衰竭(Ⅲ,B)。

        糖尿病患者心房颤动较为常见,建议进行筛查(Ⅱa,C)。当合并心房颤动时,建议服用华法林或其他抗凝药物,如达比加群、利伐沙班或阿派沙班(I,A),但需采用HAS-BLED评估出血风险(Ⅱa,C)。

        糖尿病易合并外周动脉疾病,需每年筛查,并建议采用踝臂指数(ABI)(I,C)。

        11.强调以患者为中心治疗

        欧洲指南推荐以患者为中心,强调患者优先和目标范围内共享控制和决策(I,C)。结合患者年龄、种族、性别、生活方式、临床表现、治疗反应等制定个体化治疗目标与策略。建议采用多学科团队模式,通过以患者为主导的认知行为策略(包括目标设置、自我监测、支持与反馈等),改变生活方式,实现自我管理。

        二、欧洲指南对中国糖尿病患者心血管疾病预防的启示

        糖代谢异常与心血管疾病关系密切。近期大型流行病学调查结果显示,我国(18岁及以上)成人糖尿病估测患病率为11.6%,近1.1亿人。然而有证据显示,国内医师对于血糖代谢异常与心血管疾病的交叉作用的重视不足,大量心血管疾病合并糖代谢异常患者未被检出,糖尿病患者的心血管风险未予以系统评价。欧洲指南的及时发布为中国糖尿病、糖尿病前期人群的心血管疾病预防带来了启示。

        1.多学科协作,参与糖尿病及前期人群的心血管风险管理。

        2.以循证为基础,简化、优化、标准化糖尿病筛查及心血管风险评估流程。

        3.医学整合、全程关爱,以患者为中心,制定个体化评估与治疗策略。

        需要指出的是,欧洲指南为未来制定我国糖尿病心血管疾病预防策略提供了有益的启示,但关于糖尿病诊断、一级预防中阿司匹林的应用等问题仍存有争议,需结合国人资料及具体情况加以考虑。
    作者:刘靖 胡大一(北京大学人民医院心脏中心)
    来源:医脉通

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