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    郭艺芳:再谈糖尿病患者心血管并发症的防治

    发表时间:2015-02-25 浏览量:

    长期以来,糖尿病一直被视为最为重要的心血管危险因素之一,至少70%以上的糖尿病患者死于心血管并发症,因此如何有效的防治糖尿病心血管并发症是内分泌科与心血管科医生关注的话题。新近,Holman等人在《Lancet》杂志发表文章【Lancet 2014 Jun 7;383(9933):2008-2017】,系统回顾了现有以糖尿病患者为基础的心血管终点随机化临床试验,并对正在进行中的一些研究进行了介绍。认真阅读此文,对于正确认识糖尿病心血管并发症的防控现状很有帮助。
        降糖与心血管获益的临床研究证据
        在Holman等人的文章中,系统回顾了包括UGDP、UKPDS、DIGAMI、ACCORD、ADVANCE、VADT、HEART 2D、BARI 2D、PROactive、RECORD、TIDE、ORIGIN、EXAMINE、SAVOR-TIMI53、ADDITION以及LOOK-AHEAD共16项临床试验,所涉及到的降糖药物包括磺脲、双胍、噻唑烷二酮、DPP-4抑制剂以及胰岛素等。概括的讲,迄今无一种降糖药物被证实能够有效改善2型糖尿病患者心血管预后。
        虽然UKPDS研究10年延长期随访显示强化血糖控制组心肌梗死风险出现有统计学意义的下降,但由于此结果可能受到多种因素影响,其证据力度显然不足。目前有多项临床研究仍在进行中,诸如TECOS、CANVAS、EXSCEL、LEADER以及CAROLINA等,所用药物主要包括DPP-4抑制剂、GLP-1以及SGLT-2抑制剂。这些研究结果的揭晓将有助于进一步阐明降糖治疗对糖尿病患者心血管终点结局的影响。
        现有研究的启示
        基于现有研究,在理解降糖与心血管获益方面应注意以下几个方面:
        1. 糖尿病与心血管病之间的关系仍未明确,二者之间是否存在必然的因果联系仍有待论证;
        2. 尽管一些基础研究或替代终点研究发现,多种降糖药对心血管系统具有潜在有益的影响,如保护血管内皮功能、抗氧化应激、抑制炎症反应、对血脂参数或血压的有益影响、减轻体重等等,但迄今仍无确凿证据支持这些作用机制可转化为临床获益,因而不应将其作为心血管保护的证据;
        3. 避免两种极端认识。一些学者从根本上否认降糖治疗的必要性,这种观念应该摒弃。合理的降糖可以显著降低因急性高血糖事件与微血管并发症的致死致残,因此降糖不仅重要而且必要,不应因为缺乏大血管获益证据就否认降糖的功绩;与此同时还应避免另一个极端,即过分夸大降糖治疗的心血管保护作用以及对大血管预后的改善作用;
        4. 目前国内外指南所建议的血糖控制目标(HbA1C)是基于微血管事件而做出的,关于血糖水平与大血管并发症的量效关系仍不明确。但目前来看,以HbA1C 7%为降糖目标是能够兼顾微血管获益与大血管安全性的。
    综合干预心血管危险因素是有效措施
        基于现有的降糖药物以及当前的治疗模式,单纯依靠降糖药物治疗可能难以有效改善2型糖尿病患者大血管预后,因此必须进一步强化对其他心血管危险因素的筛查与控制。
        1. 降压治疗:对于伴有高血压的糖尿病患者,降低血压对于心血管系统的保护作用是肯定的。虽然既往国内外指南均建议将<130/80 mmHg作为糖尿病患者的降压治疗目标,但现有研究并未能证实严格控制血压可为患者带来更多获益。因此,近期更新的2013年ESH/ESC指南、2014年ASH/ISH指南、2013年AHA/ACC/CDC指南以及2014年JNC8指南均不同程度地放宽了糖尿病患者的血压控制目标。
    然而,不久前更新的日本高血压指南认为,由于日本人群中卒中发生率更高,严格的血压控制有助于更好地预防卒中,因此仍旧沿用了<130/80 mmHg的降压目标值。这一做法值得我国借鉴。
        2. 血脂管理:2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南对糖尿病患者降胆固醇治疗做出了新建议,推荐所有年龄40-75岁、LDL-C 1.8-4.9 mmol/L的糖尿病患者接受中等至高等强度的他汀治疗,且未设定降胆固醇目标值。
    这一建议在国内外引起较多争议。基于现有国内外研究证据以及我国的具体情况,中国国家胆固醇教育计划(CCEP)专家委员会新近组织专家制定了《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》。
    该建议对2型糖尿病患者的降胆固醇治疗作出如下推荐:
        1. 合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD,包括冠心病、缺血性卒中与外周动脉疾病)者,应用他汀将LDL-C降至<1.8 mmol/L;
        2. 无ASCVD,但伴有高血压或其他危险因素(男≥45岁、女≥55岁,吸烟,HDL-C<1.04 mmol/L,体质指数≥28 Kg/m2,早发缺血性心血管病家族史)者,亦应将LDL-C降至<1.8 mmol/L;3. 无ASCVD也无其他心血管危险因素者,将LDL-C降至<2.6 mmol/L。这一专家建议可以作为我国血脂指南更新前的参照。
        3. 抗血小板药物的应用:对于已经发生冠心病、缺血性卒中等大血管病变的糖尿病患者,若无禁忌证均应服用阿司匹林进行二级预防。关于无心血管合并症的糖尿病患者是否应用阿司匹林进行一级预防仍存争议。欧洲相关指南在很大程度上否认了阿司匹林在心血管病一级预防中的作用,而美国指南则对其趋于肯定。
    我国现行的糖尿病指南指出大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并1项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的糖尿病患者10年心血管风险>10%,应服用小剂量(75~150mg/d)阿司匹林作为一级预防;具有中危心血管风险[有1个或多个危险因素的中青年患者(即男性<50岁或女性<60岁),或无危险因素的老年患者(即男性>50岁或女性>60岁),或10年心血管风险5%~10%的患者]:这类糖尿病患者可以考虑使用小剂量阿司匹林(75~150mg/d)作为一级预防。
        除此之外,对于糖尿病患者,积极有效的生活方式干预对于降低心血管风险、改善远期心血管预后具有重要价值,应作为其治疗策略的必要内容。

    作者:郭艺芳(河北省人民医院)

    来源:医脉通

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