身份证号

贴
相
片
处

（两寸彩色免冠）

性? 别

1、男 □ 2、女 □

出生日期

    年  月  日

执业医师证号

报考专业

11: CT医师□     12: CT技师□
21: MRI医师□    22: MRI技师□    24:乳腺技师□
31:PRK(LASIK)医师□    32:PRK(LASIK)技师□
41: LA医师□     42:LA技师□      43:LA物理师
51:CDFI医师□   52:CDFI技师□
61:X(γ)刀医师□    62: X(γ)刀技师□    63: X(γ)刀物理师□
72:DSA技师□
81:NMI医师□   82:NMI技师□   83:NMI物理师□   84:NMI化学师 □
92:检验自动生化仪技师□
（92 检验专业所属机型:A 日立公司□ B罗氏公司□ C拜耳公司□ D科联公司□
E贝克曼公司□ F强生公司□G东芝公司□ H德灵公司□ I雅培公司□)

职   称

1、初级□ 2、中级□
3、副高□ 4、正高□

学  历

1、中专□ 2、大专□ 3、本科□
4、硕士□ 5、博士□

毕业专业

毕业时间

行业系统

1、卫生系统□ 2、非卫生系统□ 3、军警系统□

单位所属

1、部属□ 2、省属□3、地市属□ 4、军警属□

单位分级

0、未定级□ 1、一甲□ 2、二甲□ 3、三甲□ 4、二乙□ 5、三乙□ 6、三特□

工作单位

邮 编

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